الاسم الرباعي
*
الجنس
*
ذكر
أنثى
رقم السجل المدني
*
تاريخ الميلاد
*
التالي
الجنسية
*
المنطقة
*
نجران
المحافظة
*
نجران
حبونا
ثار
يدمه
بدر الجنوب
مع من يعيش / تعيش- اين يتواجد حالياً
*
الوالدان
الأب
الأم
الجد أو الجدة
مركز التأهيل الشامل
مراكز خارجية
عدد أفراد الأسرة
*
الترتيب بين الأقران
*
نوع السكن
*
ملك
إيجار
أخرى
مستوى دخل الأسرة
*
منخفض
متوسط
عالي
هل يوجد حالات أخرى في العائلة؟
*
نعم
لا
طالبــ / ـة
*
نعم
لا
سبق "لـهـ/ـا" الدراسة
*
نعم
لا
اسم المدرسة أو المركز
الصف الدراسي
نوع الخدمات المساندة ذات الاحتياج
*
تعديل السلوك
النطق والتخاطب
تنمية المهارات
العلاج الطبيعي
العلاج الوظيفي
التكامل الحسي
الموهبة والهوايات
*
الرسم
الخط
الحفظ
الموسيقى
ركوب الخيل
الحاسب الآلي
لايوجد
رقم التواصل (1)
*
يجب أن يكون الرقم 10 أرقام ويبدأ بالرقم 05
رقم التواصل (2)
*
يجب أن يكون الرقم 10 أرقام ويبدأ بالرقم 05
التشخيص "التقرير الطبي
*
يمكن رفع صور أو ملفات PDF
سجل الاسرة
*
يمكن رفع صور أو ملفات PDF
حفظ البيانات
برجاء استكمال البيانات